• Recenti indagini dell’Eurobarometro mostrano come, nel 2024, la salute sia la seconda priorità per i cittadini europei. La salute è addirittura la principale questione di politica economica in un gruppo relativamente ampio di paesi, quali Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Slovacchia, Slovenia, Spagna, Portogallo e Ungheria.
• Eppure, solo pochi anni prima, nel 2019, i temi della salute (e della sanità) erano esclusi dalle prime dieci questioni prioritarie per la politica economica, se non per un vago legame con la sicurezza dei cibi e la necessità di proteggere i consumatori. La pandemia da Covid-19, affacciatasi a Wuhan in Cina alla fine del 2019, ha ribaltato completamente la prospettiva, ha cambiato l’ottica con la quale guardare alla sanità: dalla sanità solo come “costo sul quale risparmiare” alla sanità anche come “investimento sociale”.
• Se torniamo al dibattito sul Covid-19, soprattutto nella prima parte della pandemia, nel 2020, quando gli effetti sulla salute sono stati più marcati, un filone di pensiero ha attribuito la responsabilità della difficile situazione che abbiamo attraversato all’austerity degli anni successivi alla doppia crisi finanziaria internazionale dei mutui sub-prime e dei debiti sovrani. Un altro filone di pensiero se l’è invece presa con la governance dei sistemi sanitari, in particolare nel nostro Paese, attribuendo all’eccesso di regionalismo le conseguenze nefaste della pandemia. Entrambe le posizioni peccano tuttavia di un approccio semplicistico.
• Questo numero della Rivista di Politica Economica prova a fare chiarezza su alcune delle tante questioni da affrontare per un dibattito serio sul tema della sanità; e prova a farlo in modo oggettivo a partire dai numeri e dalle evidenze che oggi abbiamo sul settore. Due sono tuttora le questioni che animano il dibattito attuale. La prima concerne il volume di risorse destinato al settore. La seconda il regionalismo, in particolare il progetto di aumentare gli spazi e le forme di autonomia previsto dall’articolo 116 della Costituzione sotto il cappello del “federalismo asimmetrico” o “differenziato”.
• Nella prima parte del volume, dedicata all’evoluzione del settore e alle grandi questioni organizzative, si affrontano i temi della spesa sanitaria, della governance e delle due grandi componenti di un sistema sanitario nella produzione di servizi, il comparto ospedaliero e quello dei servizi territoriali. Nella seconda parte presentiamo una serie di approfondimenti sulle prospettive dei sistemi sanitari, in relazione all’evoluzione demografica, delle competenze e dei mercati.

• Uno dei settori che ha maggiore impatto sulla componente di spesa delle amministrazioni pubbliche e su quella delle famiglie è quello sanitario. Negli anni le norme di contenimento della spesa pubbli- ca e gli eventi legati alla pandemia hanno ridisegnato i livelli e la struttura della spesa sanitaria.
• Il presente lavoro si propone di fornire un quadro informativo sulla spesa sanitaria del Paese attraverso la misura dei flussi finanziari legati al consumo di beni e servizi sanitari. L’obiettivo è quello di rappresentare il sistema sanitario dal lato della spesa attraverso la lettura analitica dei dati forniti dal “Sistema dei conti della sanità” (ISTAT) che, insieme ad altre informazioni statistiche, rappresenta uno strumento per monitorare e valutare le prestazioni sanitarie nel periodo 2012-2023.
• Il focus dell’analisi è sulla spesa sanitaria pubblica, su quella soste- nuta direttamente dalle famiglie e su quella finanziata dalle imprese per la promozione della salute nei luoghi di lavoro. Inoltre, è fornita una descrizione della dimensione della spesa sanitaria e della sua distribuzione per funzione di assistenza nei paesi UE.

JEL Classification: I10, I11, I15, I18
Keywords: spesa sanitaria, funzioni di assistenza, erogatori, spesa pubblica, spesa delle imprese, spesa out-of-pocket .

• I sistemi sanitari degli stati membri dell’Unione europea sono molto diversi sotto molteplici profili: dal ruolo relativo del pubblico e del privato nel finanziamento degli schemi assicurativi, all’organizzazione della fornitura di servizi, alla gestione della medicina ospedaliera rispetto a quella territoriale. Le differenze riflettono decisioni statuite con leggi nazionali del governo centrale dei singoli paesi, che ricalcano anche impostazioni culturali sul ruolo dello stato sociale in senso più ampio.
• In tutti i paesi, gran parte delle funzioni relative ai sistemi sanitari sono condivise tra livelli di governo diversi. Ad esempio, in Italia, la struttura di offerta è influenzata dalla legislazione nazionale (che fissa gli standard per posti letto per abitanti e le caratteristiche strutturali degli ospedali) e da quella regionale (che determina l’as- setto organizzativo del network dei servizi dentro la regione negli spazi di autonomia lasciati dalla norma nazionale). Questi esempi mostrano le difficoltà di definire il grado di autonomia sulle diverse funzioni. Considerazioni analoghe valgono per funzioni condivise tra i paesi e l’Unione europea come l’autorizzazione al commercio di farmaci.
• Gli esercizi di classificazione dei sistemi sanitari rendono evidenti le difficoltà di standardizzazione delle funzioni e l’identificazione di strutture comuni. In termini normativi, l’allocazione di funzioni a livelli di governo diversi dovrebbe basarsi sulla considerazione delle economie di scala, sui potenziali spillover e sulle preferenze eterogenee a livello locale.

• I sistemi sociali europei sono da tempo in difficoltà per l’aumento della prevalenza delle patologie croniche, un fenomeno ad origine multifattoriale influenzato dal trend demografico di invecchia- mento, dall’aumento della sopravvivenza, dal miglioramento delle condizioni economico-sociali e dalla disponibilità di nuove terapie ad alto costo.
• In Italia, a sei anni dal primo Piano Nazionale della Cronicità (PNC), approvato nel 2016, l’impatto della pandemia e la disponibilità di nuove risorse provenienti dal programma Next Generation EU hanno stimolato nuove energie per rifondare le basi del PNC dotandolo di un modello “rafforzato” di assistenza territoriale che è al centro del Decreto Ministeriale 77/2022.
• Dopo una breve analisi delle nuove cure territoriali disegnate dal DM 77, vengono discussi alcuni problemi del modello italiano della medicina generale e proposti alcuni interventi per valorizzare il ruolo delle cure primarie e consentire loro di affrontare al meglio le sfide future. Alcune proposte prevedono interventi meno divisivi, come la riforma del percorso formativo o una migliore ponderazione della lista assistiti, altre implicano scelte più radicali, come una maggiore territorializzazione delle cure primarie o la creazione di un terzo livello della medicina di famiglia rivolto alla popolazione più anziana.

• L’organizzazione dell’offerta di prestazioni sanitarie, in particolare di quelle ospedaliere, ha subito un profondo cambiamento negli ultimi decenni, in Italia come in molti altri paesi. In particolare, il nostro Servizio sanitario nazionale (SSN), pur ribadendo il principio base di copertura universale, è stato interessato da varie riforme a livello “macro”, orientate ad aumentare il grado di autonomia e responsabilità fiscale dei governi regionali, e a livello “micro”, introducendo elementi tipici dei modelli organizzativi dei “quasi-mercati”, tramite separazione dei finanziatori dai fornitori dei servizi ospedalieri (de-integrazione verticale) e conferimento di autonomia gestionale agli ospedali pubblici. Tale processo ha contribuito alla creazione di diversi sistemi sanitari regionali, ciascuno con caratteristiche proprie in termini di grado di de-integrazione verticale e ruolo attribuito agli ospedali privati.
• L’articolo esamina le principali riforme del SSN, focalizzando l’a- nalisi sulla fornitura di prestazioni ospedaliere, che da sola rileva per quasi il 50% della spesa sanitaria pubblica totale. Il contri- buto mira a dare una chiave di lettura di tali riforme mediante un inquadramento teorico-istituzionale, volto a caratterizzarne i potenziali effetti sull’offerta ospedaliera. Si cerca inoltre di fornire una valutazione della performance attuale del SSN, presentando alcuni indicatori regionali relativi a esiti di salute, appropriatezza e qualità dei servizi ospedalieri erogati, che vengono poi utilizzati per discutere brevemente i possibili legami fra le modalità di attua- zione delle riforme da parte delle diverse regioni e la performance dei rispettivi sistemi sanitari. Dall’analisi non sembra emergere una chiara correlazione tra l’adozione di un determinato modello organizzativo e i risultati osservati. Tale evidenza suggerisce che la qualità delle istituzioni, politiche e di mercato, responsabili della governance dei sistemi sanitari regionali, assume un ruolo fonda- mentale nel determinare i miglioramenti conseguibili in termini di efficienza ed equità.

JEL Classification: H75, I11, I18, L33, R10.
Keywords: SSN, prestazioni ospedaliere, quasi-mercati, modelli regionali, indicatori di performance.

• L’Europa sta attraversando una rapida transizione demografica caratterizzata dall’invecchiamento della popolazione, con un marcato aumento del tasso di dipendenza degli anziani, che comporterà una riduzione della dimensione della forza lavoro disponibile per prendersi cura delle generazioni più anziane.
• La transizione demografica avrà un impatto sull’organizzazione dei servizi di assistenza a lungo termine (LTC) e sulla disparità nell’accesso a tali servizi, sui bisogni non soddisfatti degli anziani ovvero quelle necessità di cure mediche, assistenza domiciliare e supporto sociale che gli anziani potrebbero avere, ma che non sempre vengono adeguatamente soddisfatti.
• La pandemia da Covid-19 ha messo in luce le carenze nei servizi di assistenza agli anziani, aumentando il senso di isolamento e sottolineando l’importanza di affrontare in modo completo i “bisogni non soddisfatti” per mitigare la solitudine e promuovere il benessere psicologico e sociale degli anziani.

• Il settore sociosanitario rappresenta ormai da tempo un significativo bacino di occupazione: nel 2021, a livello europeo, lavorava nel settore un occupato su dieci (10,7% dell’occupazione totale), l’Italia si attestava poco sotto la media (8%).
• A fronte di una narrativa spesso differente, rispetto a paesi quali Francia e Germania, in Italia mancano infermieri più che medici. Questo diverso skill mix potrebbe essere un sintomo del ritardo del Paese rispetto alla transizione verso un sistema sanitario orientato alle cure territoriali e potrebbe, nei fatti, impedire questa transizione.
• Le Aziende e gli enti del Servizio sanitario nazionale continuano ad essere il principale datore di lavoro nel settore, impiegando più di 600 mila dipendenti, il 30% degli occupati nel comparto in base ai dati OCSE.
• Anche nel mercato del lavoro dei servizi sociosanitari si osservano fenomeni di mismatch, legati ad un eccesso di domanda rispetto all’offerta di lavoro di infermieri e di medici specializzati in alcune discipline come l’emergenza e urgenza, l’anestesia e rianimazione o la medicina territoriale.
• Oltre ai salari, che però non risultano dissimili da quelli di altri paesi quando si considerano in relazione alle retribuzioni medie, possono contribuire a spiegare il mismatch le possibilità di integrazione salariale offerte dalla libera professione e i rischi per la responsabilità medica.

• La ricerca scientifica dimostra che le pratiche manageriali influiscono in modo significativo sulle performance delle strutture ospedaliere e che un’adeguata disponibilità di capitale umano con competenze manageriali rappresenta un’opportunità per l’incremento della produttività. Considerata l’enorme pressione a cui sono sottoposti i sistemi sanitari, lo sviluppo di capacità gestionali potrebbe configurarsi come un approccio complementare per far fronte alle richieste di assistenza sanitaria, in aggiunta alle strategie incentrate sull’aumento degli input di natura clinico-medica.
• In Italia, le riforme sanitarie hanno creato i presupposti per la regionalizzazione e l’aziendalizzazione del sistema sanitario e per l‘emergere di figure apicali preposte alla sua gestione. Per esse, l’istruzione e la formazione in ambito manageriale rappresentano requisiti imprescindibili, coerentemente con le evidenze scientifiche che ne enfatizzano il contributo fondamentale per il conseguimento di adeguati esiti clinici e l’equilibrio economico-finanziario delle Aziende sanitarie.
• Le evidenze disponibili sulla formazione manageriale dei direttori generali sono frammentate e rispecchiano il frazionamento del SSN in molteplici e distinti modelli sanitari regionali. Corsi di formazione ritagliati sulle realtà regionali possono risultare efficaci ai fini del perseguimento degli obiettivi strategici interni oppure, al contrario, inefficaci.

• Al netto della fase emergenziale della pandemia da Covid-19, in Ita- lia la spesa sanitaria privata è stabilmente cresciuta nel corso degli ultimi tre decenni a causa di fattori strutturali e vincoli di finanza pubblica. La spesa out-of-pocket è la componente principale della spesa sanitaria privata (89% nel 2022). Una quota più contenuta è intermediata da assicurazioni sanitarie o coperta direttamente da imprese, casse e altri fondi privati. La componente intermediata ha registrato nel tempo un aumento del suo peso, una dinamica dovuta anche alle agevolazioni fiscali previste dalla normativa. Per l’Italia, non esistono dati pubblici completi e raccolti in modo sistematico sulle tipologie e caratteristiche delle diverse forme di previdenza sanitaria integrativa. Dalle limitate e frammentarie informazioni pubbliche disponibili emerge una percentuale di popolazione coperta da assicurazioni e fondi privati particolarmente consistente (oltre il 30%), anche se gli importi assicurati e coperti nel caso italiano sono relativamente contenuti; la copertura offerta è principalmente duplicativa (o sostitutiva) rispetto alle prestazioni del SSN ma circa un terzo della spesa sanitaria privata intermediata è di natura supplementare, cioè si riferisce a prestazioni integrative dei Livelli essenziali di assistenza.
• Sulla base dei micro dati campionari dell’indagine SHARE, che raccoglie informazioni anche su condizione socioeconomica, salute ed accesso alle cure degli individui con più di cinquant’anni d’età in Europa, è possibile descrivere le differenze nelle caratteristiche sociodemografiche tra famiglie assicurate e non. La nostra analisi descrittiva mostra che le famiglie con assicurazione sanitaria privata volontaria hanno livelli di istruzione e di reddito più elevati e sono caratterizzate da una maggiore probabilità che uno almeno dei loro componenti sia occupato.
• L’analisi empirica basata su un modello di regressione lineare multipla mostra come la correlazione parziale tra assicurazione sanitaria privata volontaria e spesa out-of pocket sia positiva oppure statisticamente non significativa nei paesi europei analizzati, confermando le evidenze empiriche emerse da studi precedenti.

• Gli strumenti di welfare aziendale tutelano interessi meritori del lavoratore e dei suoi familiari come, ad esempio, la soddisfazione dei bisogni di salute. Il capitolo si concentra sugli strumenti di welfare aziendale per la salute sia al fine di massimizzarne i benefici per i cittadini che al fine di impostare una corretta relazione tra questi strumenti e il Servizio sanitario nazionale (SSN).
• L’articolo illustra l’evoluzione normativa della sanità integrativa, la disciplina fiscale di sostegno alle forme di welfare aziendale per la salute, la dimensione e le principali caratteristiche dei fondi sanitari ed approfondisce l’efficienza della spesa sanitaria privata intermediata.
• Le conclusioni condividono alcune traiettorie di sviluppo per la sanità integrativa relative al completamento della disciplina ordinamentale dei fondi nonché alcune riflessioni sulla definizione di un sistema di vigilanza per il settore.